2013年7月23日火曜日

第10回東京都作業療法学会

私事ですが。。。。

第10回東京都作業療法学会の学会長を仰せつかり、現在着々と準備を進めております。

本学会では、過去を知り、新しく向かうべき作業療法の形を考えたいと思っています。

私の学会長講演もございますが、一番の目玉は
山田先生と宮前先生のjointによる、経験論。
先生方がどのようにして作業というものが素晴らしいと感じるようになられたのかが垣間みれると思います。今から私も楽しみでしょうがありません。こんな全国学会でも見られないようなチャンスは2度と無いかもしれません。



上記は学会ポスターですが、背景のスカイツリーをバックとしたOccupationの→はこれから向かうべき作業の方向性を東京から発信する願いが込められています。


そして、とうとう、演題登録が開始となりました。
本学会は、東京都学会以外の方でも、作業療法士以外の方でも参加可能はもちろんの事、作業に関する事であればどなたでも発表可能です!(協会や各県士会には所属必要です)どうやら学会長の権限のようです。

是非、この機会に発表してみて下さい!

お待ちしております!

学会の抄録〆切は8月半ばを予定しています。
詳しくはこちら

2013年7月13日土曜日

今後の業界の行く末は。。。めがね的未来予想図

おはようございます。ちょっとやってしまい、体の節々が痛いです。息子には風邪をうつし、39度の高熱と罪悪感いっぱいの土曜の朝でございます。

さて、この案件についてはすっご〜〜〜く昔から書きたいと思っていたんです。昔教員時代にPBL教育というのをやっていました。簡単に説明すると学生にシナリオの紙切れだけ渡して、グループでディスカッションし集団で自己学習してもらうという魚を与えるのではなく、魚の釣り方を教える学習方法なのですが、そのシナリオに「給与が〇〇のスタッフが〇〇名います。リハ科内で採算にあう老健を作って下さい。」なんて課題を出したほど、昔から経営に敏感です。ちなみに、こうすると介護保険の細かいところ(実は臨床の管理上とても重要なところ)も自ら学びますし、数グループはデイケアを併設しないと割に合わんというちゃんとした回答も導きだせました!パチパチパチ〜!!

と言いたいのはそんなことじゃなく(笑)。介護保険の話だけではなくて、医療保険も踏まえた今後の話です。

僕らの業界はこのまま、人数を増やして、今の感じで進むんですかねえ。
僕らのような40代前の人間からこれからPT、OTになろうとしている人達まで。
どう考えているだろう。

今日はめがね的未来予想図を描きたいと思います。ドリカムの歌のように良いもんじゃないけどね。

まず。皆さんは「B3シナリオ」をご存知でしょうか?
特に私立の病院、施設、事業所で医療職の管理されている方にはご存知!のものだと思います。
高齢者が最高にふくれあがると言われる、通称2025年問題に対して、厚生労働省が対策と方針を大まかに決めているものそれがB1、B2、B3シナリオです。今の現状の医療制度を継続するのがAシナリオですが、そのままでは確実に破綻する事がわかっています。そして、それを解決するためには抜本的に医療・介護制度を見直さなくてはならない。その中で最も大胆で推奨されたい(とは言ってないが、感じられる)シナリオがB3シナリオです。

B3シナリオには様々なものがありますが、我々に直接的に関係する事は医療機関での入院期間。一般的な平均入院期間を急性期で7日、回復期で60日にするというものです。急性期で現在の半分、回復期で現在の2/3以下の入院期間という事です。要するに早く退院させて在宅に帰す。それで医療費を削減するという事です。
 ここから読み解けることは、回復期は亜急性期の様相を確実に呈するという事です。現在も重症の人を受け入れる仕組みができています。新基準の回復期Ⅰは看護必要度のA項目で重症判定されないといけません。(あっちなみに次の改正で不正の温床である「血圧5回以上測定」はなくなると思います。)回復期でも常にモニター管理とか、酸素吸入、そして頸部骨折術後の抜糸は回復期でとかは当たり前になってくる時代がくるかもしれません。急性期はさらにめまぐるしく、1人のクライエントに接する時間が少なくなるでしょう。しかし、かなり早期からの介入が多くなると思います。そして、確実に人が足りない状況ですから、医療保険の加算(例えば回復期の充実加算や休日加算)による誘導がなされると思います。OT協会は地域へ目を向けていますが、確実に急性期に手厚い医療点数が付与されると思います。OTのシェアとして急性期から離れてはならないと思います。
 僕らは医療保険制度に守られて暮らしている人のシェアがNo1なのですから。現状のままでは所詮保険から離れては生きていけないのよ。シータも言っとります。
「人は土から離れては生きていけないのよ」

でも地域に早期にお帰しする仕組みなので、地域を充実させるという事も間違いなく必要になってくる事だと思います。

しかし、早く在宅に帰そうとも、消費税を上げようとも、高齢者の増加率は半端じゃないので、医療・介護費はカツカツです。そして、これらの報酬はどうやって決まっているか?というと、そうです。国会で決まっているんですねえ。この背景には職能団体のやり取りがかなりあります。簡単に言うとそれぞれの団体が決まったお金の中で駆け引きしている。いわゆるお金の取り合いです。お母さんの財布に1000円はいっていて、兄弟5人で均等に分けるという事はありません。強いものが生き残るという弱肉強食の世界ですよ。
医療業界で言うと、
1。やっぱり強い日本医師会
2。ここも強い看護協会
3。結構強いです薬剤師協会
PT、OT、STは政治力としては強い方じゃないんですね。初期の頃は医師の方々のご尽力に助けられてきました。でもいつもOT協会は他協会と連携して頑張ってくれています。だから国会議員の選出と、組織率の向上が必要なんですね。協会は職能団体なのです。ある視点から見ると僕らの食い扶持を守るものなんですねえ。だから加入しましょう。そして国会議員は今1人もいないので、(山口かずゆきさんが再立候補するようです)、僕らの先は決して明るくない。

さらに追い打ちをかけるように言えば、毎年毎年とんでもない数の後輩が排出される。コレ自体はいいことでもある。しかし、それと同様に、リハビリテーションに係る医療・介護保険費が年年莫大にふくれあがっているんですね。単価は変わらなくても、算定するセラピスト数が増えればそりゃ医療費・介護費も嵩みます。そしてこれからも増え続けます。そうしたら国はどうするでしょう。

ここで中まとめします。
・高齢者は2025年にむけて増える
・厚労省は医療・介護保険料を抑制したい
・セラピストの数は増え、リハ算定量は増加の一方
・政治力が弱い

結論から言えば、リハビリテーション施行単価を下げられてもおかしくない状況にあり、それに伴い僕らの平均年収は下がる可能性がある。ということです。リハ単価が下がれば、僕らの商品価値は下がります。あげるためには歩合制の所はよりいっそう単位を取れという話になるでしょうし、その為には無理なことやグレーな事も積極的にやりなさいと指示される施設・病院が増えてしまう事は容易に考えられます。

一方、就職先がなくなるかというと?今のところ2025年まではあるかもしれません。競争は激化するでしょうが。でも地域によってはまずなくなるでしょう。

今でもそうですが、2025年を越えると、人口減少に拍車がかかると思います。そうすると医療業界で増やしたシェアが狭くなるという事になります。病院で患者算数が減り(要するに顧客が減り)、潰れる医療機関や介護施設が増えるかもしれません。もちろん養成校も閉校するところが増えるかもしれません。

明るい材料としては、
バイタリティのあるパイオニアにより医療・介護制度に頼らない企業というものが増えてくると思います。そして、いわゆる罹患者だけではなく健常者に対しても、保険診療外でなんらかのリハビリテーションサービスを展開する人達が出てくるんじゃないかなあ。でもこれは簡単な事じゃないんだけど。でも、職種イメージが今あるように安心・安泰(実際、他業種から転職のために専門学校を入って、安泰を求めにくる人達は結構いらっしゃいますよね)ではなく、世の中の荒波で勝ち残るというものに変わるかもしれません。


とここ数年は踏んでおります。今後どのように法改正され、僕たちの未来が決まるのか?常に考え続けないといけないですね。そしてどの時代でも求め続けられるように自分の知識・技術を磨き続けなくてはならないですね。

僕らの未来はどこへ向かうのか


長文で申し訳ありませんでした。

2013年7月6日土曜日

作業乃風 質問集

遅くなってすみません〜〜〜。

作業乃風で講演させて頂き、その感想および質問を頂いていました!
ブログ上で返答するといい、早2ヶ月近く経ってしまいました。本当にすみません。

感想では本当に多くの方が面白いと思って頂けたようで、嬉しいです。
ありがとうございます。

以下に頂いた質問について答えさせて頂きたいと思います。

Q 昔、ボバースや活分を学ばれていたと思うのですが、ハンドリング等はどのように役立てていらっしゃいますか?

A あまり体に触らなくなったので、ハンドリングを直にやるという事は少ないですが、姿勢や動作分析に大変役立っています。当時の活分は作業の手段的利用の側面が大き   かった気がします。作業遂行分析に当時の考えは役に立っています。

Q 個別 と 特定 の作業療法の違いについて

A 文脈がちょっとわかりかねるので、どのような意味合いで自分も使っていたのかがわからないのですが、恐らく、個別は目的的にその人がやりたいと思う作業の話をしていて、特定は手段的に何かを利用するときに使っていたのかな?すみません。

Q 面接が長くなってしまったり、作業を聞き出せなかったりします。コツは何かありますか?(その他多数)
Q どのような面接(言葉かけや評価シートなど)を行うと、よりクライアントの心を引き出すことができるとお考えですか?

A 面接については、当院のOTからも良く聞かれます。侍OTさんやOSの岡千晴さんとかもお話しされていましたが、作業療法の説明を始めに入れる事は重要かなと思います。私が気をつけている事は相手を良く知る事、クライエントのマブダチになるつもりで色んな事を聞きます。そのときに挙げられた作業に焦点を当てて聞きます。その作業を選択するに至った作業歴についても聞き、ジグソーパズルを埋め合わせるかのごとく面接を愉しみます。評価シートのリーズニング用シートを現在当院で色々模索しているところです。その作業を挙げた背景を紡ぐ糸の整理の仕方については何かの機会にまとめられたらいいなあと考えています。

Q Megane(私)の病院ではトップtoボトムで介入して、機能・能力向上に伴う作業の実動作を行っていく流れですか?もしその解釈で正しいなら、どのタイミングで作業の実動作を提案していますか?

A 状況によります。実動作のみで行く場合もありますし、そのために機能訓練後に実動作を入れる場合もあります。まずは観察して、問題がどこにあるかを特定し、そして、その戦略をクライエントと一緒に考えます。Top to bottomの場合は、ある程度機能が獲得されて来てから、実動作に移行します。

Q クライアントの意見中心にすることは大切だと思うが、それではADLがよくならない、ADLが見れていないと思われてしまいそう。クライアントのニード、OTとしての目標の割合が難しいのですが・・・?

A 私はADLも重要だと思います。クライエントと彼らを取り巻く人、OTの専門的な見地を恊働して、クライエントの目標を決めることが重要と思います。もちろんADLを挙げる方もいらっしゃるでしょうし、中にはADL以外を訴える方もいらっしゃると思います。何を目標にするかはクライエントが教えてくれます。多くはADLからのアプローチとなるでしょうが、中にはADLじゃない人もいらっしゃるとは思います。


Q 面接の中で、説明についてどのような内容を伝えていますか?

A 具体的な生活の中での作業の説明をします。個人的な印象ですが、OSを勉強されている方は説明がうまい上にこだわりの説明をされている気がします。



Q 講師に来ていただくのには、どんな条件が必要でしょうか?

A 来て下さいという連絡と予定が空いていることです(笑)。



Q 統合失調症の方へのOBPの事例で面白いものがあれば知りたいのですが?

A 私は存じ上げないのですが、恐らく、今書いている事例本に出てくるケースがあるのではと思います。


Q 介入に失敗したときの立ち直り方、失敗を成功に変える方法を知りたいです。

A 失敗から学ぶ事だと思います。何がダメだったのかをリーズニングすることだと思います。そして周りに慰めてもらって酒に溺れる事です(冗談です)


Q 認知面がクリアではない方へ、面接で工夫されていることがあれば教えていただきたいのですが?
Q 失語や認知面の低下などで、言語を通して面接という形がとれない場合は、どのように対応したら良いでしょうか?

A 似たような質問なので同時に。失語や認知症にADOCが有効という発表もあります。今回の発表で友利さんがADOCのカットオフをMMSE8点と推定されていました。統計上の話なので、それ以下でも有用かもしれませんし、それ以上でも有用でないかもしれません。一回使ってみる価値はあるかもしれません。認知的にクリアでない方々には誰をクライエントとするのか?という観点で、家族に対して面接を行うかもしれません。クライエント本人には作業参加という観点からMOHO的なアプローチが最適なのではと個人的に思います。


Q 訪問系で、どういったプロセスでOTを行っているか知りたいです。

A 基本的に流れは入院と変わりませんが、観察は必須で、実動作による練習メインです。


Q 澤田先生のおっしゃる“結果”というのは、もちろん生活していく上での結果のことでしょうか?


A おっしゃる通りです。関節角度が10度改善しても生活に繋がらなければ作業療法的結果とは言えないと思います。


Q 理想は大きいけどなかなか現実に実践するのに悩みます…。

A 大きい理想は持ち続けて下さい。小さな1歩でもいいので前に踏み出せば拓けると思います。

Q 作業療法の理論を概観から勉強するのによい文献があれば知りたいです。

A 以外に簡単にまとめているものが無いんだなあと私も思っています。作業療法の6つの理論は理論の本ですが、少々長いです。今書いている事例本には短くまとめているのですが、とっかかりにはいいかもしれません。しかし、真に理解されるには成書を参考にされたら良いと思います。

Q 澤田先生の治療は、トップダウンアプローチを中心にされていると思いますが、その方のいちばんしたいことから始めていくのですか?したいことの順番は、COPMのような感じで決めていくのでしょうか?

A おっしゃるとおりです。一緒に決めていきます。





Q 回復期の限られた時間の中で、目的となる手段に結び付けるのは、患者様の障害受容の面からも難しいなと感じることがあります。精神的なケアなどどのようにとらえていけばよいのでしょうか?

A 受容をする、しない、はクライエント本人の問題だと私は思っています。作業療法士はその人の状況に寄り添い、様々なものを共有します。しかし、クライエントも共有しなくてはなりません。それは責任であり、クライエントは決定しなくてはなりません。限られた時間の中でどのように作業療法の時間を使うのか、クライエントがそれを決定するために作業療法士がお手伝いする事はそう難しい事ではないと思います。


Q ADOCを使用して、クライアントと関わったことがあります。ADOCで選択した作業の練習を行ったことでそれを達成できましたが、クライアントからは、上肢機能が良くならないとの訴えが続きました。作業療法士として、希望した作業の中で、どう上肢を使うかということを、目標共有すべきだったのでしょうか?







A  クライエントが達成できたのは非常に嬉しい事ですね。上肢機能を良くして下さいという受け身的なのでは無いでしょうか?上肢機能を良くしたいというのは常にあるのでしょうね。そこも共有する必要があると思います。上肢機能の予後等に関する作業療法士の知識も共有すべきと思います。クライエントが上肢機能をどのような大切な作業に利用したいのか、また主体的に上肢機能を良くするためにはどうすれば良いのかを一緒に考えてみるのも一つの手かもしれません。

以上です。色々なご意見ありがとうございました。







声枯れのOT学会

もう先週なのか〜
と思いつつ1週間。OT学会参加してきました。

今回の学会はめちゃくちゃ楽しみだったんですよね。色んな人にあって、色んな話をしたかったのです。つもる話が山ほどとは本当にこの事です。

食の街大阪。もっとたこ焼き食っとけば良かった


前日入りで、売り上げ会議でチクチク言われてからの新幹線。
侍さんと待ち合わせて、侍さん、そしてその部下の方、いきなり飲み会開始(笑)
すぐに@miyakosobaさんが品川で合流し、つもる話を。。。といざとなるとあんまり出てこないね(笑)と言いつつもコアな話を色々しました。イーブンで話ができる仲間ができる事に本当に感謝です。
ただ一つ、前日から風邪を若干引いたみたいで、声が微妙だったんですが、行きの新幹線で悪化。琉球OTさんと合流する頃にはガラガラ声になっていました。

翌日はADOCの発表やCEQの発表、当院のスタッフの発表を聞きました。作業系の発表が本当に増えたなあと思う学会でした。また、当院から6名発表で、発表前には色々指導でてんてこ舞いにもなりましたが、みんな発表するという意気込みがあったので良かったです。特に事例ではみんな良い事をやっていたので、それを色んな人に見て頂くのは有意義だなと感じました。多くの方にご意見を頂いたみたいでいい経験になったんじゃないかなあと思います。学会発表とは面白いもので、スタッフを見てみると1回発表すると次も発表してみようかなという気になる。意外にそんなに難しくないものだと思います。

夜にはADOCコアメンバーと世界の竹林(ナベアツ風)先生(笑)ととある方々でお食事をして、面白い話ができました。彼らと話をしていると、僕らで何かができそうな気がしてならない気がする。本当にパワーを頂けるスーパーOT達です。しかし、声は既に平泉成になっていました。(竹林さんって会うとすげージェントルなのに、SNS上ではキャッチーな感で出てると思うの俺だけかな)。みんなで色んな形でOTに貢献できればと思います。

3日目はADOCコアメンバーの発表、ADOC-sのお披露目。とんでもない数です。ADOC-sの開発メンバーがてんやわんやで話をされていました。chibikkoOTさんがオーディエンスを泣かせていたので、どんなやねんADOCメンバーっていつも端から見てて思います(笑)このアプリによって多くの子供、お母さん、先生が幸せになればなあと切に思います。一方自分の発表もありました。OT全然関係ない感じの発表だったんですが、思いのほかとんでもない人数に来て頂きました。

この発表は、多くの病院で言われている事を公にしたかったんですね。多くの病院で経営のために単位数を上げろ、と言われるけど、決して僕らは楽をしている訳でもないし、同行率を上げても真っ当な仕事をして、1日8時間で残業無しの生活を確保すると、1日24単位なんてできっこ無い。いいサービスだったら1日平均16単位位が妥当だろう。それなのに、公の雑誌で一日平均19単位とか平気で書かれてしまっている。上の意見も聞きつつ、経営に貢献し、いいサービスを提供するためにはどうすれば良いのかを提案したかった。そういう発表が今までに無かっただけ。聖域なんて無いから、そこに風穴が開けれれば、少しは全国で経営陣と交渉できる人達が増えるかなあと思っただけです。

終わったときに声はガラガラ。
1週間経った今も完治していないという(笑)。

来年はWFOT。横浜、今から楽しみです。